Zwangere vrouwen (advies Gezondheidsraad)

Bij influenza A/H1N1 2009 lijkt volgens sommige berichten sprake te zijn van een relatief hogere ziektelast en sterfte onder zwangere vrouwen. Bij de advisering over vaccinatie van zwangere vrouwen zijn verschillende factoren van belang. Zo moet onderscheid gemaakt worden tussen zwangere vrouwen die reeds ongeacht de zwangerschap op basis van een bestaande medisch conditie tot een risicogroep voor influenza behoren en gezonde zwangeren. De Gezondheidsraad adviseerde eerder gezonde zwangere vrouwen niet tegen de seizoensgriep te vaccineren.

In sommige andere landen worden zwangere vrouwen wel gevaccineerd tegen seizoensgriep. Een overweging daarbij is dat zwangeren kwetsbaarder zouden zijn voor complicaties van griep, onder andere doordat de ademhaling in het laatste trimester belemmerd kan zijn door hoogstand van het middenrif. Ook de WHO raadt vaccinatie aan van zwangeren tegen seizoensgriep.

De Gezondheidsraad heeft in zijn advies van 2007 wat betreft de seizoensgriep echter geen verhoogd risico voor gezonde zwangeren kunnen vaststellen. Voor zwangere vrouwen moeten de risico's van het doormaken van (pandemische) griep en de veiligheid en werkzaamheid van vaccinatie zorgvuldig gewogen worden. Voor zwangere vrouwen met een medische risicofactor geldt de al gebruikelijke aanbeveling tot griepvaccinatie, omdat voor hen de risico’s van het krijgen van griep duidelijk zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen van vaccinatie. Voor zwangeren zonder medische riscofactoren ligt de weging echter anders.

Een in dit verband belangrijke factor is de nog beperkte kennis over de mogelijke bijwerkingen van de straks beschikbare griepvaccins. Over deze nieuwe geadjuveerde vaccins bij zwangerschap zijn slechts weinig gegevens beschikbaar. Ook over het gebruik van – niet in Nederland verkrijgbare – niet-geadjuveerde vaccins bij zwangeren zijn overigens maar in beperkte mate gegevens voorhanden.

Vanwege de beperkte beschikbaarheid van gegevens over geadjuveerde vaccins geeft de WHO de voorkeur aan geïnactiveerd vaccin zonder adjuvans voor gebruik bij zwangeren. Indien een dergelijk vaccin niet beschikbaar is, kan volgens de WHO echter gekozen worden voor een geadjuveerd vaccin. De aanbevelingen van de Amerikaanse CDC gaan uit van geïnactiveerd vaccin zonder adjuvans.

De Nederlandse deskundigen bevelen op basis van bovenstaande gegevens aan om zwangere vrouwen die niet tot een medische risicogroep horen niet standaard tegen influenza A/H1N1 2009 te vaccineren. Bij zwangere vrouwen uit een medische risicogroep wegen zoals al gezegd de risico’s op complicaties ten gevolge van griep echter duidelijk zwaarder en valt de balans uit ten gunste van vaccineren, met de hier verkrijgbare geadjuveerde vaccins. De deskundigen bevelen wel aan vaccinatie alleen uit te voeren tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Bij gebrek aan gegevens, waarbij op theoretische gronden met name in het eerste trimester nog niet alle risico’s voor de vrucht zijn uit te sluiten, zien zij een zwangerschap in het eerste trimester op dit moment als een contra-indicatie.

Deze aanbeveling impliceert dat speciale aandacht moet worden gegeven aan vrouwen uit de risicogroepen in de geslachtsrijpe leeftijd en met een kinderwens. Bij de beslissing over vaccinatie moet worden nagevraagd of een vrouw in die leeftijdsgroep (mogelijk) zwanger is of dat op korte termijn wil worden. In het eerste trimester wordt van vaccinatie afgezien. Na vaccinatie dient zwangerschap gedurende acht weken voorkomen te worden.

Conform het eerdere advies over behandeling dienen zwangere vrouwen die de nieuwe griep oplopen in het derde trimester wel behandeld te worden met antivirale middelen. Om deze behandeling vroegtijdig te kunnen starten dienen zwangere vrouwen een recept voor het antivirale middel oseltamivir uitgereikt te krijgen. De daarbij verstrekte informatie dient erin te voorzien dat de vrouwen wordt aangeraden de behandeling te starten indien zich koorts voordoet en na overleg met de huisarts.