Onderzoeken
Dat blijkt uit onderzoeken van
Treinongeluk
Op 25 juli van dit jaar ontspoorde een onderhoudstrein in Stavoren. De trein reed met hoge snelheid door een stootjuk, greep een lege tankwagen mee, en boorde zich door een winkelpand. De schade was enorm en er vielen twee lichtgewonden, personeel van de onderhoudstrein.
Meer schuldigen
Uit het onderzoek van BAM en Spoorflex blijkt dat het ongeval heeft kunnen gebeuren doordat de verantwoordelijke machinist borden over het hoofd zag. Maar de machinist is zeker niet de enige die verwijten te maken zijn. Zo kon het ongeluk mede gebeuren omdat ProRail, de opdrachtgever, in onderhoudsdiensten te veel werk plant.
Prorail
ProRail maakt de planning voor het onderhoud. Zo ook voor het slijpen van het spoor. Maar 'regelmatig wordt er te veel werk gepland', constateert BAM Infra. 'Afwijken van de planning is eerder regelmaat dan uitzondering', en 'hiermee overtreedt ProRail haar eigen regels'.
Slecht aangegeven
De machinist werd verder op pad gestuurd met verkeerde kaarten. En langs het betreffende baanvak waar de trein reed staan praktisch geen kilometerbordjes. Eén van de borden die er wél staat, staat schuin achter een ander bord. En één van de borden staat parallel aan het spoor, zodat je het alleen ziet als je opzij kijkt.
Fouten in de hand werken
De directe oorzaak, aldus Bam Infra, is het missen van het bord door de machinist, waardoor hij niet afremde. Maar de veelheid aan achterliggende oorzaken maakte dat het ongeluk wel heel makkelijk kon gebeuren. Die werkten de directe oorzaak van het ongeluk in de hand. Zoals de verkeerde kaarten, die 'fouten in de hand werken'. Het ontbreken van km-bordjes, die 'oriëntatie en plaatsbepaling' bemoeilijken. Het inplannen van te veel werk, onder het motto: 'kijk in de uitvoering maar wat er te regelen valt'.
Communicatieprobleem
Er was ook sprake van een communicatieprobleem. De slijptrein werd bediend door Italianen, die gebrekkig Duits en Engels spraken. De Nederlandse begeleider, de machinist met kennis van het baanvak, kon zo niet goed communiceren. Lichtseinen ontbraken waardoor de borden in het donker niet goed zichtbaar waren. Een reeks aanbevelingen moeten nieuwe ongelukken voorkomen.
©RTLZ.nl