Gewoon Mooier

Aanmeldformulier Gewoon Mooier 2013

Bedankt dat je reageert op Gewoon Mooier

Plastische chirurgie is niet meer alleen weggelegd voor de ‘rich and famous’. Iedereen kan zich tegenwoordig tot een erkende kliniek wenden voor kleine-, middel- en grote cosmetische ingrepen. Variërend van een ingrijpende operatie als een buikwandcorrectie met liposuctie tot aan een kleine ingreep als het opspuiten van een rimpel.

Denk jij al een tijd na over plastische chirurgie, maar durf je de stap niet te zetten? Of heb je de financiële middelen niet? Voor het volgend seizoen van de 8-delige serie Gewoon Mooier zijn we op zoek naar kandidaten die zich in het najaar van 2012 kosteloos willen laten behandelen in één van de Bergman Clinics. Bergman Clinics is al meer dan twintig jaar toonaangevend op het gebied van esthetische plastische chirurgie, en heeft inmiddels vestigingen in zowel Bilthoven, Den Haag, Heerenveen, Amsterdam en Naarden.

Graag willen we weten wat je motivatie is om aan Gewoon Mooier mee te werken, en voor welke operatie/behandeling je in aanmerking wilt komen.
Ook vragen we je een foto van jezelf toe te voegen (het liefst één waarop zowel je gezicht als probleemzone te zien is). Aanmeldingen zonder foto kunnen we helaas niet in behandeling nemen.





Anders, namelijk...


In het geval van borstvergroting en borstverkleining; je huidige cupmaat:


Motivatie:





Anders, namelijk...


Motivatie:





Motivatie:



Persoonlijke gegevens
Naam *


Adres *


Postcode / woonplaats *


Tel.nr overdag *


Mobiel nummer


E-mailadres *

Geboortedatum *


Burgelijke staat *


Kinderen *


Recent bevallen? (aankruisen wat van toepassing is) *
Ja
Nee
Datum bevalling


Lengte *


Gewicht *



Beschikbaarheid
De meeste operaties/behandelingen worden opgenomen in het najaar van 2012. Hoe zit het met jouw beschikbaarheid in deze periode? (aankruisen wat van toepassing is) *
Ik ben gedurende de hele periode beschikbaar
Ik ben NIET gedurende de hele periode beschikbaar
Niet beschikbaar op:



Foto van jezelf, het liefst één waarop zowel je gezicht als probleemzone te zien is (Let op: de foto mag niet groter zijn dan 500 KB)



Met deze aanmelding voor Gewoon Mooier geef je toestemming dat Bergman Clinics je informeert over hun ontwikkelingen middels een nieuwsbrief.
Bergman Clinics is al jaren de hoofdsponsor van het programma Gewoon Mooier en voert de behandelingen uit die in het programma naar voren komen.


Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!